La culture juste : analyser l’erreur sans chercher de coupable

Quand une erreur survient dans une organisation, la première question posée est presque toujours la même : qui est responsable ? La réponse soulage. Elle désigne une personne, permet une sanction, clôt l’incident. Elle a pourtant un effet pervers bien connu des spécialistes de la sécurité : dans une organisation où l’erreur est punie, on cesse de la signaler. Les incidents disparaissent des rapports sans disparaître de la réalité, et l’organisation perd l’information dont elle aurait besoin pour éviter l’accident suivant.

La culture juste est née de ce constat, dans l’aviation et la santé d’abord, puis dans d’autres secteurs à risque. Elle ne consiste pas à tout pardonner. Elle consiste à traiter chaque erreur selon ce qu’elle est réellement, pour que ceux qui en commettent continuent d’en parler.

D’où vient la notion

Le psychologue britannique James Reason, l’un des fondateurs de l’étude de l’erreur humaine, a montré que la plupart des accidents résultent de l’alignement de défaillances à plusieurs niveaux : une décision d’organisation, une procédure mal pensée, une surcharge de travail, puis une erreur individuelle qui n’est que le dernier maillon. Punir ce dernier maillon ne corrige aucun des précédents.

Reason a proposé de distinguer ce qui relève de l’erreur, excusable parce qu’humaine, de ce qui relève d’une faute inacceptable. D’autres auteurs, notamment Sidney Dekker, ont ensuite approfondi la question en montrant combien la frontière entre les deux dépend de celui qui la trace.

Trois comportements, trois réponses

La culture juste repose sur une distinction simple entre trois types de comportements.

L’erreur humaine

Une personne fait ce qu’elle n’avait pas l’intention de faire : un oubli, une confusion, un geste mal exécuté. Elle voulait bien faire. La réponse adaptée est le soutien et l’analyse : qu’est-ce qui, dans la situation, a rendu l’erreur possible, et comment modifier le système pour qu’elle ne se reproduise pas ?

Le comportement à risque

Une personne choisit de s’écarter d’une règle en pensant que le risque est faible ou justifié : un raccourci pris pour gagner du temps, une vérification sautée parce qu’elle paraissait inutile. Ces écarts sont souvent devenus des habitudes collectives, tolérées tant qu’il ne se passe rien. La réponse adaptée est l’accompagnement : faire comprendre le risque réel, et surtout comprendre pourquoi le raccourci paraissait nécessaire.

La conduite imprudente

Une personne ignore délibérément un risque important et injustifiable. Ce cas, rare, relève de la sanction. La culture juste ne le conteste pas : elle rappelle seulement qu’il ne représente qu’une petite partie des erreurs, et qu’on ne peut pas traiter toutes les erreurs comme s’il s’agissait de celle-là.

Ce que la culture juste n’est pas

Deux contresens reviennent souvent.

Ce n’est pas une culture sans responsabilité. Chacun reste responsable de ses actes. Mais la responsabilité change de sens : elle consiste à signaler, à expliquer, à contribuer à l’amélioration, plutôt qu’à payer.

Ce n’est pas une culture de l’excuse. Les écarts répétés, les imprudences délibérées restent traités. La différence est qu’ils sont traités après analyse, et non par réflexe.

Pourquoi elle concerne les dirigeants

La culture juste est souvent présentée comme un sujet de sécurité opérationnelle. Elle concerne pourtant d’abord ceux qui dirigent, pour deux raisons.

La première est que le climat face à l’erreur se décide au sommet. Un dirigeant qui réagit à une mauvaise nouvelle par la recherche d’un coupable apprend à toute l’organisation à cacher les mauvaises nouvelles. Il se prive alors des signaux faibles qui lui permettraient d’anticiper les problèmes, et se condamne à les découvrir quand ils sont devenus graves. Les organisations à haute fiabilité, étudiées dans le carnet sur les décisions absurdes, ont toutes en commun de protéger ceux qui signalent.

La seconde est que les dirigeants commettent eux aussi des erreurs, et que la manière dont ils traitent les leurs donne le ton. Pouvoir revenir sur ses propres décisions dans un cadre protégé, comme le permet un accompagnement individuel centré sur la décision, aide à adopter cette posture. Un dirigeant capable de dire devant son équipe « je me suis trompé sur cette décision, voici ce que j’en retiens » fait davantage pour la culture juste qu’une charte affichée dans les couloirs. À l’inverse, celui qui n’admet jamais d’erreur installe une norme que chacun imitera.

Mettre en place une culture juste

Quelques pratiques permettent de passer du principe à la réalité.

1. Analyser avant de juger. Après un incident, commencer par comprendre la séquence des événements, les contraintes de la situation, les informations disponibles, avant toute appréciation individuelle. La question utile n’est pas « qui ? » mais « comment ? ».
2. Distinguer publiquement les trois comportements. Faire savoir que l’erreur de bonne foi ne sera pas sanctionnée, et l’appliquer, y compris quand l’erreur coûte cher.
3. Remercier ceux qui signalent. Le signalement d’une erreur, surtout la sienne, doit être reconnu comme une contribution. C’est ce qui garantit qu’il y en aura d’autres.
4. Chercher les raccourcis devenus normaux. Les écarts tolérés depuis longtemps sont souvent les plus dangereux. Les repérer demande de poser la question sans menace : « qu’est-ce que nous faisons tous, et que la procédure ne prévoit pas ? »
5. Corriger le système, pas seulement la personne. Une erreur qui peut se reproduire avec quelqu’un d’autre n’est pas réglée par une sanction individuelle.

Ces pratiques rejoignent les limites observées dans les cas où la check-list n’empêche pas l’erreur : un outil de sécurité ne vaut que si chacun peut réellement s’en servir pour dire que quelque chose ne va pas.

Être exact plutôt qu’indulgent

La culture juste ne demande pas d’être indulgent. Elle demande d’être exact : traiter l’erreur comme une erreur, le risque comme un risque, la faute comme une faute. Pour un dirigeant, c’est la condition pour continuer d’être informé. Une organisation qui a peur de se tromper ne se trompe pas moins ; elle le sait simplement plus tard.