Facteur humain : définition et enjeux pour la direction

« Accident dû au facteur humain. » La formule revient dans les comptes rendus d’incidents, souvent pour dire qu’une personne s’est trompée et que l’enquête s’arrête là. C’est un contresens. Pour les spécialistes, le facteur humain ne désigne pas une faiblesse qu’il faudrait éliminer, mais l’ensemble des caractéristiques humaines qui influencent la manière dont nous percevons, décidons et agissons : l’attention, la mémoire, la fatigue, le stress, les relations au sein d’une équipe, l’organisation du travail. Les étudier permet de concevoir des situations où l’erreur devient moins probable et moins grave.

Une définition

On parle aussi de « facteurs humains » au pluriel, ou de « facteurs humains et organisationnels », pour souligner que l’individu n’agit jamais seul. La discipline s’intéresse à l’interaction entre trois éléments :

• la personne, avec ses capacités et ses limites physiques et mentales ;
• la tâche et les outils, avec leur complexité, leur ergonomie, leurs procédures ;
• l’organisation, avec ses objectifs, ses contraintes de temps, sa culture, sa manière de traiter l’erreur.

Une erreur n’est jamais le produit d’un seul de ces éléments. Elle naît de leur rencontre : une personne fatiguée, face à un outil ambigu, dans une organisation qui pousse à aller vite.

D’où vient la discipline

L’étude des facteurs humains s’est développée au milieu du XXᵉ siècle, en particulier dans l’aviation. Des chercheurs ont constaté que de nombreux accidents attribués à l’« erreur du pilote » tenaient en réalité à la conception des instruments : des commandes semblables placées côte à côte, des cadrans difficiles à lire dans l’urgence. Modifier les instruments réduisait les erreurs bien plus efficacement que de réprimander les pilotes.

La discipline s’est ensuite étendue à l’industrie, au nucléaire, au transport ferroviaire, puis à la médecine. Chaque fois, le même déplacement s’est produit : cesser de demander « qui s’est trompé ? » pour demander « qu’est-ce qui a rendu l’erreur possible ? ». Le psychologue James Reason a illustré cette approche par une image restée célèbre : les défenses d’une organisation sont comme des tranches de fromage à trous ; un accident survient quand les trous de plusieurs tranches s’alignent.

Les grandes familles de facteurs

Pour un dirigeant, il est utile de connaître les principales familles de facteurs qui influencent la performance et l’erreur.

Les facteurs individuels

La fatigue, le manque de sommeil, le stress, la charge de travail, les émotions. Sous forte pression, l’attention se resserre jusqu’à ignorer des informations essentielles : c’est l’effet tunnel.

Les facteurs cognitifs

Les raccourcis que prend notre pensée pour juger vite, et les erreurs systématiques qu’ils produisent : les biais cognitifs comme l’excès de confiance, l’ancrage ou le biais de confirmation.

Les facteurs collectifs

La communication au sein d’une équipe, la répartition des rôles, la place laissée à la contradiction, la pression du groupe. Beaucoup d’accidents ont pour origine une information connue d’un membre de l’équipe et jamais transmise à celui qui décidait.

Les facteurs organisationnels

Les objectifs contradictoires, la pression des délais, les procédures inadaptées, la manière dont l’organisation réagit aux erreurs. Une organisation qui sanctionne systématiquement l’erreur cesse d’en entendre parler, et perd ainsi l’occasion d’en corriger les causes. C’est ce que cherche à éviter la culture juste, qui distingue l’erreur de la faute.

Pourquoi le sujet concerne la direction

Les facteurs humains ont longtemps été considérés comme une affaire de sécurité opérationnelle, réservée aux ateliers, aux cockpits et aux blocs opératoires. Ils concernent pourtant directement ceux qui dirigent, à deux titres.

D’abord parce que les dirigeants y sont eux-mêmes soumis. Leurs décisions se prennent souvent dans les conditions les plus défavorables : incertitude, urgence, fatigue, isolement. Les mécanismes qui font dérailler le jugement d’un opérateur font dérailler celui d’un dirigeant de la même manière, avec des conséquences plus étendues.

Ensuite parce que ce sont eux qui façonnent les facteurs organisationnels. Les objectifs fixés, les délais imposés, la manière de réagir à une mauvaise nouvelle, la place laissée au doute : tout cela relève de la direction, et conditionne la probabilité d’erreur dans l’ensemble de l’organisation. Les organisations les plus fiables, étudiées dans le carnet sur les décisions absurdes et la haute fiabilité, le doivent d’abord à des choix de direction.

Du constat à l’action

Intégrer les facteurs humains dans la manière de diriger ne demande pas de grands programmes. Quelques questions, posées régulièrement, suffisent à changer le regard.

• Après un incident : qu’est-ce qui, dans la situation, a rendu l’erreur possible ?
• Avant une décision importante : dans quel état décidons-nous, et quelles informations pourraient nous manquer ?
• Dans l’organisation : qui peut dire que quelque chose ne va pas, et que se passe-t-il quand il le fait ?
• Pour soi-même : quels sont les moments où mon jugement est le moins fiable, et qui peut m’en avertir ?

Ces questions ne suppriment pas l’erreur. Elles la rendent plus visible, plus tôt, et moins coûteuse. C’est tout l’objet de l’approche par les facteurs humains : non pas rêver d’humains infaillibles, mais construire des organisations qui tiennent compte de ce que sont réellement les humains.